PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục đích

- Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

- Ngừa tái phát

- Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

4.2 Nguyên tắc điều trị:

- Khống chế các đợt viêm gout cấp càng nhanh, càng sớm càng tốt

- Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức cho phép

o Không sử dụng khi đang đợt viêm cấp

o Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng

o Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc ngừa cơn gout cấp.

o Điều trị hạ acid uric máu lâu dài ở Bn có nốt tophi sau khi giải quyết đợt cấp để phòng ngừa bệnh Gout mạn tính

- Xem xét các bệnh đi kèm có ảnh hưởng đến tính an toàn và hiệu quả của việc lựa chọn thuốc kháng viêm để điều trị bệnh gout: chức năng thận, bệnh tim mạch, bệnh đường tiêu hóa, tiền căn sử dụng thuốc, dị ứng thuốc.

- Các biện pháp hổ trợ như chườm lạnh, nghỉ ngơi khớp đau, và các thuốc giảm đau ( vd: Acetaminophen hoặc Opioids)

4.3 Điều trị cụ thể:

4.3.1 Điều trị đợt Gout cấp:

NSAIDs:

- Nên điều trị trong vòng 24-48 giờ đầu của cơn Gout cấp

- Tổng số thời gian điều trị thông thường khoảng 5-7 ngày hoặc có thể dài ngày hơn ( ở những bệnh nhân này cần dùng thêm thuốc để tránh bệnh lý dạ dày do NSAIDs ( vd: ức chế bơm proton)

- Có thể ngưng NSAIDs 1-2 ngày sau khi dấu hiệu lâm sàng được cải thiện

- Chống chỉ định NSAIDs:

• Bệnh thận mạn với độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2

• Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động

• Bệnh tim mạch, đặc biệt là suy tim và cao huyết áp khó kiểm soát

• Dị ứng NSAIDs

• Đang dùng thuốc kháng đông

- Lựa chọn thuốc:

Colchicine:

-Colchicine uống có hiệu quả tốt nhất trong vòng 12-24 giờ khởi phát triệu chứng -Ngày 1: 1mg x 2 lần

-Sau đó 1mg x 1-2 lần/ ngày tùy thuộc sự dung nạp thuốc của bệnh nhân -Ngưng Colchicine trong 2-3 ngày sau khi giải quyết hết cơn cấp

-Giảm liều Colchicine ở bệnh nhân có CrCl < 45 ml/phút

-Chống chỉ định của việc sử dụng Colchicine:

* Sử dụng Colchicine (vd, để dự phòng ) trong vòng 14 ngày trước ở bệnh nhân suy gan nặng hoặc suy thận nặng độ lọc cầu thận <30 ml/phút

* Sử dụng đồng thời với 1 loại thuốc ức chế mạnh Cytochrome P450 hoặc ức chế P-glycoprotein với sự hiện diện của suy thận hoặc gan

-Tác dụng phụ thường gặp của Colchicine là tiêu chảy và đau bụng, 1 số trường hợp dùng lâu dài có thể gây bệnh lý thần kinh cơ

Glucocorticoids:

-Bao gồm: dạng tiêm trong khớp, dạng uống, dạng tiêm (tĩnh mạch, bắp).

-Glucocorticoid tiêm trong khớp được chỉ định cho bệnh nhân không thể uống NSAIDs hoặc Colchicine, và chỉ viêm 1 hoặc 2 khớp. Tuy nhiên, cần loại trừ nhiễm trùng khớp và cần áp dụng đúng kỹ thuật chuyên môn.

-Thuốc sử dụng: Triamcinolone acetonide: khớp lớn (khớp gối) 40-80mg, khớp trung bình (cổ tay, mắt cá chân, khuỷu tay) 30-40mg, khớp nhỏ 10-20mg hoặc liều tương đương của Methylprednisolone acetate.

- Glucocorticoid toàn thân đường uống hoặc tiêm được chỉ định cho bệnh nhân bị viêm nhiều khớp -Thận trọng ở bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp khó kiểm soát, không dung nạp glucose

-Có thể sử dụng Glucocorticoid ở những bệnh nhân suy thận vừa đến nặng -Thuốc sử dụng:

- Liều uống: Prednisone (hoặc Glucocorticid khác tương đương) 30-50mg mỗi ngày 1 lần hoặc chia 2 liều cho đến khi hết cơn bùng phát gout cấp, sau đó giảm liều, thường là hơn 7-10 ngày, thậm chí 21 ngày đối với những bệnh nhân bị cơn gout cấp tái phát nhiều lần

-Liều tiêm tĩnh mạch điển hình là 40mg Methylprednisolone 1 lần buổi sáng mỗi ngày, sau đó chuyển sang dạng uống và giảm liều dần.

-Tác dụng phụ Glucocorticoid: thay đổi tâm trạng, tăng đường huyết, tăng huyết áp, giữ nước...

Thuốc sinh học ức chế Interleukin-1:

-Chỉ định: bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên và những người có cơn Gout cấp tái phát thường xuyên.

-Các thuốc được chấp thuận bao gồm: Canakinumab, Anakinra...

4.3.2 Ngừa tái phát:

-Thuốc ngừa vào cơn cấp:

*Colchicine liều thấp 0,5mg 1-2 lần/ngày. Hoặc NSAIDs liều thấp có kèm với thuốc ức chế bơm proton hoặc glucocorticoid uống liều thấp < 10mg/ngày).

*Thời gian điều trị dự phòng ít nhất là 6 tháng, hoặc 3 tháng sau khi nồng độ acid uric máu đạt mục tiêu (đối với Gout không có tophi), hoặc 6 tháng sau khi nồng độ acid uric máu đạt mục tiêu ( đối với Gout có tophi)

-Làm hạ acid uric: bằng

*Chế độ dinh dưỡng:

o Tránh các chất có nhiều purin như phủ tạng động vật, thịt cá, tôm trứng, hoa quả. Ăn thịt cá không quá 150 gam/ ngày.

o Tránh uống bia rượu, nước ngọt có gaz o tăng cường uống sữa và ăn các chế phẩm của sữa

o Cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên...

o Uống nhiều nước, giúp hạn chế lắng động urat trong đường tiết niệu

o Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu

o Tránh các yếu tố khởi phát gout cấp như stress, chấn thương...

o Dùng Vitamin C 500mg/ngày

* Thuốc:

Thuốc làm giảm acid uric máu:

+Nguyên tắc:

- không dùng trong đợt viêm cấp

- bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng

- trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn gout cấp

+Thuốc chống tổng hợp acid uric Allopurinol:

- Khởi đầu 100mg/ ngày , tăng dần đến 300mg/ ngày, uống 1 lần duy nhất sau ăn.

- Liều tối đa 800 -900 mg/ ngày

- Khi bệnh nhân điều trị bằng Allopurinol cần lưu ý:

o Thận trọng khi sử dụng các thuốc nhóm beta lactam (Ampi, Amox...) vì làm tăng nguy cơ dị ứng thuốc

o Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurine, Mercaptopurine, Theophylline, thuốc chống đông

o Allopurinol làm tăng tác dụng của thuốc thải acid uric Febuxostat:

Có thể thay thế Allopurinol khi bị dị ứng Allopurinol hoặc kết hợp với Allopurinol.

Liều dùng: bắt đầu 40mg, tăng dần 80-120mg/ngày.

+Thuốc tăng thải acid uric khỏi cơ thể

Probenecid

- Khởi đầu 250mg x 2 lần/ ngày, tăng mỗi 0,5g/tuần và duy trì 500mg x 2 lần/ngày

- Liều tối đa 1g x2 lần/ ngày

- Có thể tăng nguy cơ sỏi thận

Sulfinpyrazone

- Khởi đầu 50mg x2 lần/ ngày, tăng dần tới 100mg x 3 lần/ ngày,

- Tối đa 200mg x 3-4 lần / ngày

Benzbromarone

- Có hiệu quả đối với bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc trung bình (độ lọc cầu thận 30-59ml/phút), bao gồm một số bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với Allopurinol

- Liều 25-50mg/ngày, tối đa 200mg/ngày. Liều thông thường sử dụng là 100mg/ngày

- Nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân bệnh gan

+Pegloticase

- Là 1 uricase

- Sử dụng ở những bệnh nhân bị Gout tiến triển, có triệu chứng tích cực hoặc khi những biện pháp hạ acid uric máu khác không hiệu quả hoặc có chống chỉ định các thuốc hạ acid uric máu khác.

- Truyền 8mg mỗi 2 tuần hoặc 8mg mỗi 4 tuần. Điều trị dự phòng cơn Gout cấp bằng Colchicine hoặc và NSAIDs và ức chế bơm proton.

- Sử dụng Fexofenadine và Acetaminophen vào buổi sáng trước khi truyền và 200mg Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch ngay lập tức trước mỗi lần truyền

+Rasburicase: còn đang nghiên cứu

4.3.3 Khống chế bệnh đi kèm:

-Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo: Tăng huyết áp (ưu tiên dùng ức chế thụ thể angiotensin II Losartan), Rối loạn lipid máu (ưu tiên nhóm fibrate) , đái tháo đường, bệnh mạch vành...

-Giảm cân nặng.

5.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

- Theo dõi các đợt Gout cấp tái phát, sự xuất hiện nốt tophi, và thay đổi trên X-quang

- Ở những bệnh nhân đang uống thuốc hạ acid uric, lúc đầu cần theo dõi nồng độ acid uric máu mỗi 1-3 tháng, sau đó mỗi 6 tháng ( với mục tiêu nồng độ acid uric máu < 6 mg%), theo dõi nồng độ acid uric và PH trong nước tiểu, sỏi đường niệu

- Theo dõi tác dụng phụ của NSAIDs và Colchicine, làm các xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, chức năng gan, chức năng thận mỗi 3-6 tháng

- Khi bắt đầu uống Allopurinol lúc, cần theo dõi cẩn thận hội chứng tăng nhạy cảm của thuốc ( tăng eosinophile, viêm da, suy đa cơ quan)

Tài liệu tham khảo:

1. Phác đồ điều trị Gout 2011, Bộ Y tế

2. Phác đồ điều trị Gout 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy

3. Michael A Becker (2014). Clinical manifestations and diagnosis of gout. Treatment of acute gout. Prevention of recurrent gout. Uptodate.

4. Dinesh Khanna, Puja P.Khanna (2012) “Part 1: Systematic Nonpjarmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyeruricemia” and “ Part 2: Therapy and Antiinílammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis”. American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Vol. 64, No.10, October 2012, pp 1447-1461.