PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GOUT
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định nghĩa:
Bệnh gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, một bệnh lý quan trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp do tinh thể đưa đến tình trạng tăng acid uric trong máu và hậu quả của quá trình trên là sự lắng động các tinh thể muối urate ở các mô trong cơ thể.
1.2 Nguyên nhân:
Nguyên nhân bệnh gout chia làm 3 nhóm:
- Gout nguyên phát: chiếm 90- 95%, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh liên quan yếu tố gia đình, lối sống và một số bệnh rối loạn chuyển hóa khác.
- Bệnh gout do thiếu hụt một số enzyme chuyển hóa, đưa đến sản xuất quá nhiều acid uric
- Gout thứ phát:
o Do bệnh thận như suy thận
o Do dùng thuốc như thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu...
o Do bị bệnh ác tính cơ quan tạo máu o Mắc một số bệnh khác như vẩy nến, sarcoidose, giả gout.
1.3 Phân loại:
-Gout cấp
-Gout tiếp diễn
-Gout mạn
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1 Bệnh sử
- trên 90% là nam giới
- đa phần trong độ tuổi 30, 40 tuổi
- cơn gout cấp thường khởi phát sau ăn quá mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng...
2.2 Khám lâm sàng:
- Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân
- Tính chất của cơn viêm khớp cấp: đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, sung huyết.. .ở 1 khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm.
- Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 12-24 giờ và kéo dài từ vài ngày đến vài tuần rồi có thể tự khỏi, không để lại dấu vết gì.
2.3 Cận lâm sàng
*X Quang:
- Trong đợt viêm cấp, chỉ thấy hình ảnh sưng phù nề mô mềm xung quanh khớp nên ít giá trị chẩn đoán
- Hình ảnh X quang khá đặc trưng của bệnh khi đã tiến triển là khuyết xương thành hốc, thường ở đầu các xương gần khớp bị ảnh hưởng.
*Xét nghiệm máu
- Công thức máu:
Bạch cầu có thể hơi tăng, VS tăng. CRP tăng.
Acid uric máu tăng > 420 pmol/ L (> 7 mg%). Acid uric máu thường tăng > 2 tuần sau khi hết đợt cấp (#12-43% bệnh nhân có acid uric máu trong giới hạn bình thường hoặc thấp trong giai đoạn cấp)
*Dịch khớp: đây là 1 xét nghiệm rất quan trọng và có ý nghĩa giúp ích cho chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán phân biệt ngay từ cơn viêm khớp cấp đầu tiên. Soi tìm dịch khớp dưới kính hiển vi phân cực, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 100%
Dịch viêm, đục do tinh thể urate, bạch cầu thường tăng khoảng 5000 – 100.000/ mm3Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat tự do trong dịch khớp.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán có bệnh
3.1.1 Nghi ngờ bệnh nhân bị gout:
Bệnh nhân nam, tuổi khoảng 30-40 tuổi, khởi phát đau đột ngột sau bữa ăn quá mức, uống rượu hay gắng sức.. .bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hay khớp cổ chân cần nghĩ tới Gout
3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ( có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn sau)
TIÊU CHUẨN ARA (American Rheumatology Association) -1968 độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%
1. Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức
2. Hoặc có > 2 trong số các tiêu chuẩn sau
- Có tiền sử chắc chắn và/ hoặc quan sát thấy trên 2 đợt sưng đau cấp ở 1 khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng 2 tuần.
- Có tiền sử chắc chắn và/ hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái
- Có các hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
- Sự công hiệu đặc biệt của Colchicin ( trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ILAR VÀ OMERACT năm 2003 Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%
(a) Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và /hoặc
(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/ hoặc
(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:
1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày
2. Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp
3. Viêm khớp ở 1 khớp
4. Đỏ vùng khớp
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân 1
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên
7. Viêm khớp cổ chân 1 bên
8. Tophi nhìn thấy được
9. Tăng acid uric máu
10. Sưng khớp không đối xứng
11. Nang dưới vỏ xương, hốc khuyết xương
12. Cấy vi sinh âm tính
3.1.3 Chẩn đoán phân biệt Cơn Gout cấp phân biệt với
- Viêm khớp nhiễm trùng
- Giả gout ( vôi hóa sụn khớp)
- Viêm mô tế bào quanh khớp
- Chấn thương khớp và quanh khớp
- Lao khớp
- Thoái hóa khớp
Gout mãn phân biệt
Viêm khớp dạng thấp
Thoái hóa khớp
3.2 Chẩn đoán giai đoạn:
Gout cấp:
Lâm sàng khởi phát của cơn gout cấp điển hình:
- Khởi phát đột ngột sau bữa ăn quá mức, uống rượu, gắng sức.. .vị trí ở khớp ngón I bàn chân hoặc khớp gối ( chiếm 80%), khớp sưng tấy, đau dữ dội, sung huyết.. thường về đêm. Triệu chứng tăng tối đa trong 12-24 giờ và kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, có thể tự khỏi hoàn toàn.
- Những khớp khác có thể bị ảnh hưởng như: mắt cá chân, cổ tay, ngón tay, vai, khớp ức đòn, cột sống, háng. điều này có thể làm chẩn đoán nhầm lẫn.
- Biểu hiện toàn thân: có thể sốt, rét run, cứng gáy, mệt mỏi, suy nhược...
Tiêu chuẩn chẩn đoán gout cấp
1. Tiền sử có viêm cấp 1 khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khỏi hoàn toàn không có triệu chứng.
2. Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicin ( trong vòng 48 giờ) và không viêm khớp khác (trong ít nhất 7 ngày)
3. Tăng acid uric máu > 420 ụ,mol/L ( hay > 7 mg/dl)
Gout tiếp diễn:
- Càng về sau đợt viêm cấp càng kéo dài, không tự khỏi, không thành cơn điển hình, biểu hiện ở nhiều khớp, đối xứng và để lại di chứng cứng khớp, teo cơ, hạn chế vận động.
- Khoảng cách giữa các cơn gout cấp thì hoàn toàn im lặng, khớp khỏi hoàn toàn. Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể từ vài tháng đến nhiều năm, thậm chí > 10 năm.
Gout mãn:
- Viêm nhiều khớp, có thể đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp.
- Nốt tophi ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp và quanh khớp,.
- Biểu hiện toàn thân:
o Thiếu máu mãn
o Suy thận mãn
o Sỏi thận
o Cao huyết áp
o Đái tháo đường..
3.4 Yếu tố thúc đẩy làm bệnh tiến triển xấu:
- Sử dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroid, Aspirin liều thấp, thuốc lợi tiểu Thiazide và lợi tiểu quai,...
- Uống bia và rượu (nhưng không phải rượu vang), ăn uống quá mức, béo phì, chế độ ăn nhiều thịt, hải sản, stress, nạn đói, mất nước, chấn thương, phẫu thuật...
- Không kiểm soát tốt các bệnh lý đi kèm: cao huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, suy thận mạn...
