PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa.
Đột quỵ thiếu máu não là tình trạng đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh cục bộ và còn tồn tại trên 24 giờ. Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não là do hệ thống mạch máu não bị tắc nghẽn dẩn đến việc làm giảm lưu lượng máu nuôi não, hậu quả là một phần não bộ bị thiếu máu và hoại tử.
1.2. Nguyên nhân:
- Bệnh lý động mạch lớn: được nghĩ đến nguyên nhân này khi có bằng chứng cho thấy tình trạng hẹp > 50% động mạch trong sọ hay ngoài sọ, được chẩn đoán dựa trên các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh học mạch máu như; siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng kỹ thuật cắt lớp não vi tính, chụp mạch máu tiêu chuẩn.
- Thuyên tắc mạch máu não do huyết khối được tạo ra từ tim: thường gặp trên các bệnh lý tim mạch có khả năng tạo huyết khối như: rung nhĩ, bệnh van tim hậu thấp, suy tim EF < 30%, nhồi máu cơ tim gần đây.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ: do tổn thương các mạch máu nhỏ nằm sâu trong não gây ra các tổn thương não dạng lổ khuyết có kích thước nhỏ hơn 1,5mm. Tuy nhiên, kích thước ổ nhồi máu không phải là yếu tố chắc chắn để chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ, cần lọai trừ nguyên nhân bệnh lý động mạch lớn, nguyên nhân thuyên tắc do huyết khối từ tim trước khi nghĩ đến nguyên nhân này.
- Các nguyên nhân ít gặp khác: bóc tách động mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, do thuốc, các rối loạn về huyết học...
- Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát hoặc có > 2 yếu tố nguy cơ đều có khả năng gây đột quỵ.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1. Bệnh sử.
- Khởi phát đột ngột.
- Yếu liệt 1/2 người.
- Nói đớ, miệng méo.
2.2. Khám lâm sàng.
- Liệt VII trung ương, nói khó.
- Hội chứng liệt 1/2 người.
- Tê hay dị cảm tay và chân cùng bên.
- Rối loạn ngôn ngữ: mất ngôn ngữ Broca, mất ngôn ngữ Wernicke.
- Rối loạn thị giác: mất thị lực một hoặc hai bên, bán manh, góc manh.
- Đau đầu, chóng mặt.
- Rối loạn tri giác: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê.
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. Cận lâm sàng thường quy:
✓ Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, điện giải đồ máu, chức năng thận, men gan, men tim.
✓ Bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ, XQ ngực thẳng.
2.3.2. Cận lâm sàng chẩn đoán:
• Chụp điện toán cắt lớp sọ não (CT scan) không cản quang
✓ Có thể thực hiện nhanh, phân biệt rõ giữa xuất huyết não với đột quỵ thiếu máu não.
✓ Chỉ định:
+ Bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ nhập vào cấp cứu.
+ Khi muốn đánh giá tiến triển tổn thương não, hoặc khi phim CT scan não đầu tiên không phát hiện thương tổn não trong giai đoạn sớm.
• Chụp CT scan mạch máu não với thuốc cản quang (CTA) :
✓ Giúp khảo sát hình ảnh của toàn bộ động mạch não nhằm phát hiện các bất thường như: hẹp, phình mạch hay bóc tách mạch nội sọ và ngoài sọ.
✓ Chỉ định: Khi nghi ngờ có tình trạng bất thường tại các động mạch lớn trong sọ hay ngoài sọ.
✓ Lưu ý: chống chỉ định đối với bệnh nhân suy thận và các trường hợp có tiền sử dị ứng với chất cản quang.
• Chụp công hưởng từ não (MRI):
✓ MRI não không tiêm thuốc cản từ (các chuỗi xung T1, T2, T2 Flair, T2 Diffusion, T2 GRE + TOF 3D MRA).
✓ Chỉ định:
+ Khi CT scan não không ghi nhận tổn thương hoặc hình ảnh tổn thương không tương ứng với lâm sàng.
+ Nghi ngờ nhồi máu não tuần hoàn sau.
• Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD):
✓ Xác định các tình trạng hẹp, tắc mạch máu hoặc tái thông tại các mạch máu trong sọ, và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.
• Siêu âm duplex động mạch vùng cổ:
✓ Xác định tình trạng tắc, hẹp động mạch cảnh và cột sống đoạn ngoài sọ.
• Siêu âm tim:
✓ Xác định các bất thường tại tim có thể là nguyên nhân gây ra đột quỵ.
2.3.3. Các cận lâm sàng chọn lọc khác:
• Sàng lọc độc chất.
• Nồng độ cồn trong máu.
• Các xét nghiệm về thai nghén.
• Khí máu động mạch (nếu nghi ngờ giảm oxy máu).
• Chọc dịch não tủy (nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện mà không thấy xuất huyết trên CT).
• Điện não đồ (nếu nghi ngờ động kinh).
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định.
Lâm sàng (bệnh cảnh đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ) + hình ảnh học (CT scan sọ não, MRI não).
3.2. Chẩn đoán phân biệt.
• Động kinh.
• Đau đầu Migrain.
• Ngất.
• Hạ đường huyết.
• Bệnh não do rối loạn chuyển hóa.
• Khối u hệ thống thần kinh trung ương.
• Viêm não herpes.
• Máu tụ dưới màng cứng.
• Bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên.
• Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại biên).
• Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV).
• Rối loạn tâm thần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, Harold P. Adams, Jr, Askiel Bruno, et al; Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, , Stroke, 2013.
2. Patrick D. Lyden, in: Thrombolytic therapy for acute stroke, 2th edition; Humana Press, 2005.
3. P.Michel, M. Arnorld, H.J. Hungerbuhler, F.Muller, et al; Decompressive craniectomy for space occupying hemispheric and cerebellar ischemic strokes: Swiss recommendations, International Journal of Stroke, 2009;4: 218-223.
4. Stenphen Hauser, Scott Andrew Josephson; Harrison's Neurology in clinical medicine, 3thedition, section III, Chapter 21: Cerebrovascular Diseases, 246-281, 2013.
