4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Mục đích:
• Kiểm soát tình trạng chảy máu, hạn chế nguy cơ khối máu tụ lan rộng và chảy máu tái phát
4.2. Điều trị chung:
4.2.1. ABCs :
- Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C).
- Thở Oxy khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO2 <92%, mục tiêu giữ SpƠ2 từ 95-100%.
4.2.2. Chỉ định nội khí quản
- Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.
- Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao
4.2.3. Dịch truyền
- 1,5 - 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose
4.2.4. Điều chỉnh huyết áp:
- Huyết áp tăng cao làm tăng tình trạng phù não, tăng nguy cơ lan rộng khối máu tụ và xuất huyết tái phát. Các nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích của việc kiểm soát huyết áp tích cực ngay trong giai đoạn sớm so với các hướng dẫn điều trị kinh điển.
- Hạ áp tích cực, duy trì mục tiêu HATT < 150 mmHg trong 12-24 giờ đầu sau xuất huyết não. Nếu HATT > 180 mmHg, dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch: Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ.
4.2.5. Sốt
- Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc Paracetamol.
- Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng
4.2.6. Điều chỉnh đường huyết:
- Mục tiêu giữ đường huyết <150 mg/dL
- Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch
4.2.7. Phòng và điều trị biến chứng:
• Chống tăng áp lực nội sọ
- Tư thế nằm: cho nằm đầu cao 30 độ trừ khi có chống chỉ định
- Thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2
- Tăng thông khí: đặt nội khí quả và tăng thông khí cơ học nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ, với pCO2 mục tiêu là 30-35 mmHg, thời gian can thiệp 24-48 giờ
- Liệu pháp thẩm thấu: Mannitol 20%, TTM 100 giọt/phút, liều 0,5g/kg mỗi 6 giờ; thời gian dùng từ 3-5 ngày; chỉ định cho trường hợp xuất huyết lớn, có hiệu ứng choán chỗ, có rối loạn ý thức, có bất thường phản xạ đồng tử.
• Chống nhiễm trùng
- Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp.
- Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định.
- Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết.
- Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
• Chống loét
- Dinh dưỡng đầy đủ.
- Xoay trở thường xuyên, thay đổi điểm tì, dùng nệm hơi chống loét.
- Giữ da khô sạch, chú ý các điểm tì đè dễ loét.
• Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi
- Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi.
- Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ định.
- Dùng vớ đàn hồi với các đối tượng nguy cơ.
- Phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu, nếu cần đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ để ngừa thuyên tắc phổi.
• Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời, cân nhắc lợi hại để quyết định dùng kháng đông hay không
4.2.8. Phục hồi chức năng
- Gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, và tái hòa nhập cộng đồng
- Tập sớm ngay khi lâm sàng cho phép
- Mục tiêu: tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ teo cơ...), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại và tái hòa nhập cộng đồng.
4.2.9. Chống tái phát
- Điều trị tăng huyết áp tích cực và liên tục lâu dài.
- Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
4.3. Can thiệp phẫu thuật
- Phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ ngăn chặn tử vong do hiệu ứng choáng chỗ.
Không có bằng chứng cho thấy việc phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ giúp cải thiện kết quả điều trị, do đó không có chỉ định đại trà.
- Phẫu thuật lấy khối máu tụ thường tiến hành ở những bệnh nhân:
• Tuổi < 75 tuổi.
• Xuất huyết tiểu não với:
✓ Choán chỗ ở não thất tư.
✓ Giãn rộng sừng thái dương (tắc nghẽn sự lưu thông dịch não tủy).
✓ Chèn ép thân não.
✓ Giảm ý thức (các điều kiện trên phải được đáp ứng và không đợi đến khi bệnh nhân hôn mê).
Phẫu thuật càng sớm càng tốt
• Xuất huyết trên lều với:
✓ Máu tụ ở thùy não, vị trí ở ngay bề mặt não, cách bề mặt < 1 cm.
✓ Thể tích khối choán chỗ >20ml.
✓ Ý thức lơ mơ, không hôn mê.
✓ Không tổn thương vùng chi phối ngôn ngữ, vận động, tri giác
✓ Tuổi: < 75.
- Mở thông não thất, dẫn lưu dịch não tủy trong trường hợp não úng thủy tắc nghẽn.
4.4. Điều trị căn nguyên
4.4.1. Phẫu thuật, can thiệp nội mạch gây thuyên tắc, xạ phẫu, xạ trị, hoặc kết hợp các phương pháp này tùy theo căn nguyên được tìm thấy trên bệnh nhân (u não, dị dạng động tĩnh mạch...).
4.4.2. Xuất huyết não liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Mục tiêu: để INR bình thường dùng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) 20ml/kg và vitamin K.
- Chụp CT sọ cấp cứu
- Xét nghiệm INR, PTT, thời gian máu đông, fibrinogen, D -dimers, CBC
- Xác định nhóm máu, làm phản ứng chéo, dự trù 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh (FFP).
- Tiêm tĩnh mạch vitamin K 10mg trong vòng 10 phút (trong 3 ngày), nửa đơn vị FFP (10ml/kg). 1 đơn vị FFP = 300 - 350ml, cho thuốc lợi tiểu nếu cần thiết.
- Xét nghiệm INR và truyền FFP 10ml/kg hàng ngày cho đến khi INR bình thường
- Theo dõi thể tích tuần hoàn, truyền FFP lâu ngày có thể dẫn đến tăng thể tích máu và suy hô hấp.
- Thay thế FFP bằng: phức hợp prothrombin cô đặc (PCC, giống yếu tố IX cô đặc), hoạt hóa yếu tố VII nhanh chóng đưa INR về giá trị bình thường mà số lượng và thời gian truyền ít hơn FFP.
• PCC liều 25 - 50 Ul/kg phụ thuộc vào cân nặng, lượng INR, chế phẩm PCC được dùng.
• Hoạt hóa yếu tố VII (xem ở phần trên) nhưng có thể giảm liều xuống 40 microgam/kg.
• Nhiều ý kiên có rằng PCC và hoạt hóa yếu tố VII có liên quan tới nguy cơ tạo huyết khối bao gồm cả nhồi máu não. Hoạt hóa yếu tố VII nhanh chóng đưa INR trở về bình thường do vậy mà FFP không còn cần thiết. Vitamin K cũng có tác dụng thời gian tương tự hoạt hóa yếu tố VII.
4.4.3. Xuất huyết não liên quan đến Heparin
- Ngừng dùng heparin
- Chụp CT cấp cứu
- Xét nghiệm INR, PTT, số lượng bạch cầu, fibrinogen, thời gian máu xuất huyết đông, D - dimers.
- Xét nghiệm nhóm máu và làm phản ứng chéo
- Tiêm protamin, liều khởi đầu 25mg, kiểm tra PTT sau 10 phút, nếu vẫn tăng thêm 10mg, lặp lại cho đến khi PTT về bình thường
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Guy Rordorf, Colin McDonald; Spontaneous intracerebral hemorrhage: Prognosis and treatment, Uptodate, 6-2012
2. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al; Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association; Stroke. 2010;41:2108-2129.
3. Stenphen Hauser, Scott Andrew Josephson; Harrison's Neurology in clinical medicine, 3thedition, section III, Chapter 21, 246-281, 2013. Uchino K, Pary JK, Grotta JC; in: Acute stroke care - A manual from the Univesity of Texas-Houston Stroke Team; Cambridge University Press, 2007.
